Intervista al Prof. Samir Sukkar

Il Prof Samir Sukkar è laureato in Medicina e Chirurgia e specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia ed in Scienza dell'Alimentazione ad indirizzo nutrizionistico.

Attualmente è Direttore Responsabile dell’Unità Operativa Dipartimentale di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’Azienda Ospedale-Universita’ San Martino Di Genova e Coordinatore  della  Rete Regionale dei Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica della Regione Liguria.
E’ Professore a contratto presso le Scuole di Specializzazione di Scienza dell'Alimentazione, di Igiene e Medicina Preventiva, di Chirurgia dell'Apparato Digerente e di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva e del Corso di Laurea in Dietistica  dell’ Università di Genova


E’ PAST PRESIDENT della sezione Ligure della Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) ed ha fatto parte del  direttivo nazionale.
Oltre all’ADI è membro dell’European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) , della Società Italiana per l’Obesità  (SIO) e della Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED).
Ha fatto parte del comitato organizzatore di numerosi corsi e congressi.
E' autore o coautore di oltre 250 pubblicazioni su riviste o abstracts congressuali su argomenti di nutrizione, gastroenterologia ed oncologia, ristorazione.
Ha partecipato a più di 350 Congressi Medici nazionali ed internazionali come relatore scientifico per comunicazioni su argomenti a carat¬tere gastroenterologico, nutrizionale ed oncologico  e sulla ristorazione ospedaliera.
Nel 2007 ha fondato la rivista scientifica Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism rivista ufficiale della Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica di cui ricopre il ruolo di Editor-in-chief.


Il Prof. Sukkar nel corso di questi anni si è particolarmente impegnato nello studio fisiopatologico  della  caches¬sia neoplastica e della malnutrizione in corso di patologie non neoplastiche nonché alla ristorazione aziendale.
La sua principale attività clinica è rivolta alla nutrizione artificiale  e alla dietetica  di pazienti affetti da patologie oncologiche, gastroenterologiche, neurologiche, otorinolaringoiatriche e chirurgiche che implicano tale tipo di terapia nonché alla diagnostica e terapia del paziente con sindrome metabolica e con Disturbi del Comportamento Alimentare.
 
 
 
 
 
Prof. Sukkar, parliamo di oncologia e nutrizione, o meglio malnutrizione, una problematica che negli ultimi tempi è stata oggetto di numerosi studi e ricerche

La malnutrizione compare assai frequentemente nella storia naturale del paziente oncologico e, fin dall’esordio della malattia, si può osservare un calo ponderale di entità variabile a seconda della sede, del tipo e dello stadio della malattia Le patologie tumorali che maggiormente determinano malnutrizione sono i tumori del tratto gastrointestinale come pancreas e stomaco, i linfomi non Hodgkin, la  neoplasia del colon e le neoplasie polmonari La malnutrizione determina un peggioramento della qualità di vita, un aumento di morbilità e di  mortalità, rappresentando un fattore prognostico sfavorevole nonché una causa indipendente di morte che varia dal 5% al 25% dei casi (3) imputabile più a squilibri metabolico-nutrizionali che non alla patologia di base.  E’ pertanto necessario valutare lo stato nutrizionale del paziente fin dall’inizio dell’iter diagnostico-terapeutico e monitorarlo attentamente per tutta la durata del trattamento oncologico al fine di modulare il trattamento nutrizionale sulla base delle esigenze specifiche
Poiché stanno emergendo in letteratura, dati consistenti sulla stretta correlazione che lega il processo malnutrizionale all’ evoluzione della patologia neoplastica, la corretta valutazione dello stato nutrizionale nonché la definizione di un trattamento nutrizionale di supporto deve essere avviata fin dalle fasi iniziali della malattia oncologica.
E’ noto infatti che gli squilibri citochinici intervengono già al momento della diagnosi iniziale e continuano nel tempo determinando quella che viene denominata sindrome cachessia-anoressia ovvero l’interazione neoplasia-ospite che determina, così come in altre patologie  la progressiva malnutrizione del paziente.
Pertanto il percorso nutrizionale deve considerare la malattia oncologica in modo unitario  così che la presa in carico del paziente rappresenti un continuum dalla diagnosi  alle conseguenze acute e croniche della  terapia oncologica fino alla possibile  guarigione o alla evoluzione verso la terminalità.
 
 
 
Quali sono le cause e  i meccanismi della malnutrizione oncologica?

La malnutrizione nei pazienti affetti da neoplasia è definita sindrome cachessia-anoressia neoplastica ed è caratterizzata da perdita di peso, adinamia, anoressia, iporessia, astenia. Questa condizione presenta una patogenesi multifattoriale che include la riduzione delle ingesta alimentari (spesso associate ad alterazioni dell’appetito e del gusto, a modifiche dietetiche indotte dalla malattia e dal distress psicologico), l’interazione tumore-ospite ( che si esplica attraverso sostante cachettizzanti di derivazione tumorale, meccanismi neuroendocrini e alterazione del network  citochinico) e gli effetti collaterali conseguenti alle terapie oncologiche (Chemioterapia-CT, Radioterapia-RT, interventi chirurgici) .In conseguenza di ciò si osservano alterazioni del metabolismo energetico, proteico, lipidico e glucidico
Per tale motivo la mancanza di adattamento del soggetto portatore di neoplasia caratterizza l’alterazione della composizione corporea nell’ambito di una espansione della massa extracellulare, la riduzione della massa cellulare e della massa grassa nonché il pattern energetico.
 
 
Quanto è importante quindi nei pazienti oncologici la valutazione nutrizionale?

Lo stato nutrizionale del paziente neoplastico è direttamente proporzionale alla tollerabilità della chemioterapia, e pertanto alla sua efficacia, e alla qualità di vita del paziente. Una corretta valutazione nutrizionale del paziente neoplastico attraverso questionari e il quadro biologico del paziente consente  l’impostazione di una dieta adeguata. Tale strategia consente di migliorare la tollerabilità del trattamento chemioterapico e la qualità di vita del paziente.
Sulla base di tali considerazioni emerge  la necessità di un approccio mutidisciplinare nella gestione del paziente con patologia onco-ematologica che vede la collaborazione di: onco/ematologo, nutrizionista, psicologo, farmacista, infermiere, dietista, assistente sociale e fisioterapista
La valutazione nutrizionale del paziente oncologico comprende l’anamnesi accurata (medica, nutrizionale e farmacologica), l’esame obiettivo generale con rilievo di misure antropometriche (peso attuale, peso abituale, calo ponderale negli ultimi sei mesi, circonferenza muscolo del braccio, plica tricipitale), esami ematochimici (albumina, proteine totali, transferrina, prealbumina, linfociti), valutazione funzionale (dinamometria) e la valutazione del consumo calorico con eventuale computazione del livello di attività fisica rappresentato dal Physical Activity Level(PAL) che corrisponde al rapporto fra : Total Energy Expenditure/ Resting Energy Expenditure(TEE/ REE).
Infine considerando un approccio olistico-nutrizionale è fondamentale la valutazione della qualità di vita (mediante questionari specifici  quali EORTC, SPITZER,TQ.
Tutti questi indicatori possono essere raggruppati in indici che li comprendono attribuendo un punteggio definito ad ogni parametro. La sommatoria o il prodotto derivato consente di classificare la malnutrizione in un grading specifico (lieve, moderato, severo).
Di questi, gli indici più utilizzati e validati in letteratura sono il Subjective Global Assessement (SGA), il patient –generated SGA (PG-SGA), il MUST, il Nutritional Risk Index (NRI).



Effettuata quindi la valutazione nutrizionale come viene gestita e impostata la terapia nutrizionale?

La nutrizione nel paziente neoplastico può essere effettuata in maniera diversa su pazienti candidati a trattamento chirurgico, chemio o radioterapico, su pazienti non più suscettibili di terapie oncologiche convenzionali e su pazienti con esiti di terapie oncologiche e disease-free.
I pazienti candidati a chirurgia si dividono in non malnutriti e malnutriti.
Per i pazienti non malnutriti con calo ponderale< 10% il supporto nutrizionale è indicato solo se il paziente andrà incontro a un periodo di almeno 10 giorni a digiuno o ipoalimentazione significativa. In letteratura sono presenti evidenze dell’utilità sia pre che post operatoria dell’arricchimento della nutrizione enterale con immunonutrienti quali arginina, omega3, RNA, glutammina.
Per i pazienti malnutriti (con calo ponderale > 10%, IMC <18, albuminemia < 3g/l) è indicato un supporto nutrizionale peri operatorio (circa 10 giorni prima all’intervento, se possibile) e post operatorio sino a soddisfare con l’alimentazione orale almeno il 60% del fabbisogno energetico-proteico
Per quanto riguarda i pazienti candidati a chemioterapia in letteratura esistono diversi trial clinici che dimostrano scarso beneficio in termini di tolleranza alla chemioterapia, risposta oncologica e sopravvivenza e un aumentato rischio di complicanze infettive e metaboliche in corso di nutrizione parenterale. Tuttavia consenso unanime è ritenere indicato un supporto nutrizionale in questo gruppo di pazienti date le limitazioni dei trial clinici sopra citati che ad esempio non hanno valutato l’importanza del supporto nutrizionale in pazienti malnutriti o ipofagici, sul performance status e la qualità della vita ma soprattutto hanno analizzato i risultati dei trattamenti nutrizionali di breve durata.
Invece per i Pazienti candidati alla radioterapia i danni a livello delle mucose dell’ apparato digerente in corso di trattamento, possono creare difficoltà nell’ alimentarsi o  peggiorare situazioni critiche preesistenti all’inizio del trattamento. Per questi individui (soprattutto per quelli sottoposti a radioterapia di testa e collo) il supporto nutrizionale precoce per via enterale, previo posizionamento di gastrostomia percutanea previene il progressivo decadimento dello stato nutrizionale e della qualità della vita.
Accanto ai pazienti sottoposti a trattamenti ci sono pazienti non più suscettibili di terapia oncologica:
si tratta di pazienti definiti spesso terminali la cui aspettativa di vita può variare da poche settimane a mesi. La nutrizione artificiale in questi pazienti ha come unico obiettivo il miglioramento della qualità di vita, ed è necessaria specialmente quando il paziente rischia di morire per la malnutrizione e non per la patologia oncologica di base
Il supporto nutrizionale in questi pazienti è molto controverso per la mancanza di trial clinici randomizzati, per motivi etici, ed economici. La Consensus Conference sponsorizzata dall’associazione europea di Cure Palliative (EAPC) ha stilato otto punti fondamentali da considerare nel valutare l’utilità di iniziare una terapia nutrizionale artificiale nel paziente terminale: stadio oncologico, presenza di sintomi, prognosi di sopravvivenza, stato nutrizionale, alimentazione per bocca, funzionalità dell’apparato gastroenterico, attitudine psicologica, disponibilità di assistenza domiciliare.
Infine abbiamo i pazienti con esiti di terapie oncologiche e disease free: in questi casi la terapia nutrizionale è indicata in pazienti che hanno subito terapia chirurgica e/o radioterapia a livello delle prime vie digestive, con comparsa di disfagia e in pazienti trattati con RT a livello addominale/pelvico con comparsa di enterite attinica acuta o cronica, occlusioni, fistole o malassorbimento. In presenza di disfagia è indicata una nutrizione di tipo enterale, in presenza di enterite attinica è indicato un supporto nutrizionale parenterale



Vengono valutati gli outcome correlati alla terapia nutrizionale? E se si, in che modo?

La strategia di intervento nutrizionale nel paziente oncologico implica ovviamente una adeguata valutazione iniziale mediante screening che definisca la gravità della malnutrizione. In funzione del grado di malnutrizione il paziente entrerà in un percorso diagnostico terapeutico specifico nutrizionale.
In caso di stato nutrizionale normale il paziente verrà monitorato con frequenza mensile; in caso di malnutrizione lieve verrà sottoposto a ulteriore valutazione nutrizionale e ad una anamnesi dietetica che consenta di avviare counselling nutrizionale ad hoc; in caso di malnutrizione moderata-severa il paziente sarà sottoposto a terapie multimodali (antianoressante, integrazione di etica/artificiale, procinetici, antiemetici). Al fine di stimare l’efficacia del supporto nutrizionale dei pazienti oncologici, si devono valutare dati antropometrici, biochimici, funzionali, metabolici, il performance status, la qualità della vita,  e psicologici.  
Ad esempio uno degli outcome  primari è la valutazione del peso corporeo; tuttavia è importante che l’incremento ponderale sia dovuto all’aumento di tessuto metabolicamente attivo. Per questo motivo la semplice misurazione quantitativa del peso corporeo può fuorviare in quanto non valuta la composizione corporea di tipo qualitativo (ad esempio aumento di massa grassa versus massa magra) o lo stato di idratazione del paziente (presenza di ascite, edema).
Si valuta anche lo stato metabolico: i pazienti affetti da tumore hanno un aumento del REE, che dipende dal tipo e dalla massa tumorale, dal tipo di chemioterapia, dalla durata della malattia, dallo stato nutrizionale del paziente. Studi presenti in letteratura hanno dimostrato che l’apporto nutrizionale di determinate sostanze può aumentare il rapporto TEE/REE, incrementando cioè il Physical Activity Level (PAL)
Un altro out come importante è il calcolo del  performance status:il  Karnofsky  Index ( KI) valuta, in una percentuale da 0 a 100, la capacità del paziente di svolgere le attività quotidiane e l’eventuale necessità di appoggio assistenziale.
Si valuta anche la Qualità di vita che è sicuramente influenzata dal peso corporeo in quanto la progressiva cachessia neoplastica può portare a depressione, astenia ed ansietà con conseguente diminuzione dell’appetito e dell’intake calorico (Validi strumenti di valutazione sono EORTC-QLQ-30 l’indice di Spitzer, il TIQ (Therapy impact Questionnaire)
Infine si utilizzano MUST, PG-SGA, SGA che sono scale di valutazione utili fin dall’ esordio della malattia neoplastica, come primo metodo di screening nutrizionale e poi come metodo per la valutazione effetti della rinutrizione.
 
 
 
A questo punto ci fa qualche esempio di terapia nutrizionale su pazienti oncologici?

Il primo approccio nei pazienti neoplastici deve essere diretto a privilegiare l’alimentazione per via orale, assecondando i gusti del paziente e consigliando i cibi più indicati
Studi presenti in letteratura hanno dimostrato che il counseling dietetico se confrontato con un regime alimentare ad libitum o con supplementazione nutrizionale, è in grado di migliorare la prognosi e la QV dei pazienti neoplastici
Come già accennato in precedenza, però il paziente neoplastico si trova in uno stato immunitario compromesso a causa del tumore e delle conseguenze tossiche della terapia antitumorale.
Dall’ osservazione che, per il motivo sopra citato,  il supporto nutrizionale convenzionale, non sempre  sopperisce alle complesse esigenze nutrizionali-metaboliche del paziente, correlate all’interazione tumore-ospite nonché allo stress ossidativo, negli ultimi vent’anni l’interesse di alcuni autori si è indirizzato allo studio di nuovi specifici substrati dietetici, i farmaconutrienti.
I farmaconutrienti  sono sostanze che potrebbero essere utili ad antagonizzare le alterazioni del pattern citochinico (iper TNF-alfa, iper IL-2, iper IL-6), espressione e causa dell’evoluzione cachettizzante e a controbattere lo stress ossidativo causato da radioterapia e chemioterapia sui tessuti sani e gli effetti collaterali conseguenti .In questo settore, poche sono le esperienze di letteratura che forniscano evidenze di grado A e B sebbene esso rappresenti un’ interessante area di studio. I principali farmaconutrienti studiati sono gli Antiossidanti, la Glutammina, il Glutatione ei suoi precursori, gli Acidi- Grassi Omega 3, l’ Avemar ®.
Un’altra via per incrementare l’alimentazione per os è rappresentata dalla somministrazione di tre classi di farmaci: progestinici, glucocorticoidi e cannabinoidi.
I progestinici, megestrolo acetato e medroxiprogesterone acetato sono efficaci in termini di incremento dell’appetito, stimolando la produzione ipotalamica di NPY, e del peso corporeo (essenzialmente tramite l’aumento della massa grassa e dell’acqua corporea (82-86). Possono però causare alcuni effetti collaterali come fenomeni tromboembolici, sanguinamenti uterini, edemi periferici, insufficienza surrenalica, iperglicemia, ipertensione e disfunzione sessuale.
I glucocorticoidi  riducono la produzione di citochine proinfiammatorie (IL-1, TNF-alfa), inibiscono mediatori anoressizzanti (leptina e CRF), incrementano i livelli di NPY. Sebbene migliorino la nausea, l’astenia, il dolore, la loro azione nell’ aumentare l’ appetito e il peso corporeo ha una durata limitata, al massimo  di 4 settimane. Inoltre trattamenti prolungati possono causare alcuni effetti collaterali quali astenia,  osteoporosi, immunodepressione.
La stimulazione dell’appetito e l’incremento del peso corporeo sono i ben noti effetti collaterali dell’uso di cannabinoidi.  I derivati della marijuana sembrano ridurre la produzione e il rilascio di citochine  Il Dronabinolo aumenta l’appetito ma non il peso corporeo ed è meno efficace del megestrolo acetatoIn pazienti che avevano manifestato l’insorgenza di effetti collaterali (euforia, sonnolenza, confusione mentale) si è resa necessaria la riduzione del dosaggio o la sospensione del farmaco.
Sono in corso studi su farmaci che interferiscono col metabolismo della serotonina a livello centrale; l’ipotesi che supporta queste sperimentazioni è basata su fatto che inibire la produzione di serotonina o del triptofano (precursore della serotonina ed elevato nei pazienti neoplastici) possa diminuire il senso di sazietà migliorando quindi l’intake calorico
E’ in corso di studio anche l’utilizzo di farmaci anabolizzanti.  Tra questi ricordiamo il GH, l’ IGF 1, la somatostatina e la melatonina e gli steroidi androgeni.
Per pazienti non in grado di alimentarsi adeguatamente in termini sia qualitativi che quantitativi diventa un atto terapeutico necessario la nutrizione artificiale
Tale trattamento risulta indicato quindi nei pazienti malnutriti e in pazienti a rischio di malnutrizione: ovvero pazienti per i quali si possa prevedere o stimare una insufficiente nutrizione orale per almeno 10 giorni, o pazienti in stato di ipercatabolismo grave (perdita azotata > di15 g/die) o moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg, o in pazienti con alterazione dell’ assorbimento, del transito intestinale, dell’ ingestione del cibo nelle sue varie fasi gravi e non  reversibili entro 10 giorni
In condizioni di funzione intestinale adeguata è consigliabile privilegiare la nutrizione enterale; un apporto calorico anche minimo attraverso la nutrizione enterale  svolge un ruolo trofico per l’enterocita.
Le principali controindicazioni alla nutrizione enterale sono invece: le fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 400ml/die), le enteriti sia acute, iatrogene sia subacute dove la nutrizione parenterale totale può favorire la restitutio ad integrum della funzione intestinale, l’occlusione e la subocclusione intestinale.
La nutrizione parenterale deve essere utilizzata in caso di controindicazioni alla NE o associata ad essa quando non sia possibile altrimenti  assicurare i fabbisogni nutrizionali.
Gli accessi alla nutrizione artificiale vanno scelti in base al tipo di supplementazione nutrizionale, alla durata della terapia, alla patologia di base.
 
 
 
Paziente oncologico e nutrizione. Oggi ci ha spiegato in maniera esauriente e stimolante l’importanza della terapia nutrizionale nel trattamento delle patologie tumorali. Cosa ci può dire a conclusione di quest’intervista?

La nutrizione clinica rappresenta la via complementare al trattamento oncologico e i suoi obiettivi sono quindi sinergici ad essa ovvero la guarigione
Pertanto il percorso diagnostico terapeutico nutrizionale del paziente oncologico riproduce quello specifico clinico e si integra con esso, in un continuum costante nel tempo, alla luce degli obiettivi terapeutici tipici dell’ oncologia ovvero sopravvivenza , controllo dei sintomi e miglioramento della qualità di vita.
Per quanto concerne le strategie terapeutiche future in campo oncologico è fondamentale, considerati gli importanti obiettivi in termini di qualità di vita, che l’orientamento sia di non ricercare soltanto chemioterapie sempre più efficaci ed intelligenti, ma anche di limitare l’incidenza di effetti tossici mediante uno studio sempre più accurato dello stress ossidativo e delle sostanze in grado di antagonizzarne gli effetti.

Pubblicato il:
18-02-2011

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