Intervista alla Prof.ssa Lorenza Caregaro Negrin

La Prof.ssa  Lorenza Caregaro è nata a Vicenza.

Si è laureata in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Padova.

Ha conseguito la Specializzazione in Ematologia nel 1975, in Medicina Interna nel 1979 e quella in Scienza dell’Alimentazione nel 1984.

I principali campi di interesse e di ricerca sono:

-la nutrizione clinica
-i disturbi del comportamento alimentare
-l’epatologia.

Attualmente è professore associato di Nutrizione Clinica presso l’Università di Padova dove è stata nominata anche presidente del Corso di Laurea in Dietistica e Direttore della Scuola di Specializazione in Scienza dell’Alimentazione.

E’ direttore del Servizio di “Dietetica e Nutrizione Clinica” dell’Università di Padova.

E’ docente nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, nel Corso di laurea in Dietistica e nelle Scuole di Specializzazione  in Scienza dell’Alimentazione, Medicina Interna, Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Endocrinologia e Malattie del Ricambio.

Ha al suo attivo oltre 200 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali


Prof.ssa Caregaro, in un importante articolo del 2006, Bray (Bray GA, Bellager T. Epidemiology, trends and morbidities of obesity and the metabolic syndrome. Endocrine 2006; 29: 109-117) ha definito l’obesità un fenomeno a carattere epidemico, quasi una pandemia che coinvolge 300 milioni di individui di tutte le fasce di età nei paesi industrializzati e in via di sviluppo (Cina e l’India). Quali sono le cause principali? Fattori ambientali, errata alimentazione, predisposizione genetica, disfunzione ormonale?
L’obesità rappresenta oggi uno dei principali problemi di sanità pubblica, per il suo rapido e costante aumento non solo nei paesi industrializzati, ma anche nei paesi in via di sviluppo. Il trend è particolarmente preoccupante per bambini ed adolescenti. In Europa, il 20% dei bambini è in sovrappeso, con picchi del 34-35% nelle fasce di età tra i 6 e i 9 anni. Un terzo di questi sono obesi. In Italia, la prevalenza di adolescenti e bambini in sovrappeso è intorno al 25% (4% obesi). Il 34% degli adulti è in sovrappeso (9.4% obesi).
Le cause di tale fenomeno sono riconducibili all’interazione tra fattori ambientali (modificazioni delle abitudini alimentari e sedentarietà) e fattori genetici (prevalenza di genotipi parsimoniosi). Benessere, aumentata disponibilità di alimenti, interessi di mercato, pubblicità e globalizzazione hanno portato ad un rapido cambiamento delle abitudini alimentari, non solo in termini di quantità ma anche di qualità di alimenti assunti (più ricchi di grassi e di calorie). D’altro canto progresso, evoluzione tecnologica (TV, computers, auto, ascensori, etc) e cambiamenti del mondo del lavoro hanno condizionato uno stile di vita meno attivo. Tali cambiamenti sono stati rapidi, mentre gli adattamenti genetici richiedono secoli. Nel genere umano prevalgono perciò ancora i genotipi parsimoniosi, che si sono selezionati nel corso dei passati millenni, segnati prevalentemente da carenze alimentari. Tali genotipi favoriscono l’obesità agendo sui meccanismi di regolazione neuroendocrina del metabolismo energetico.
Solo in rari casi di obesità, definita “obesità secondaria”, le cause sono di natura ormonale (ipotiroidismo, aumentata produzione di ormoni corticosurrenalici, insulinomi, etc) o di natura genetica, dovute a mutazioni di un singolo gene, come l’obesità da deficit di leptina, o a malattie genetiche di tipo “sindromico”; in questo caso l’obesità ha un esordio precoce nell’infanzia ed è associata a ritardo dello sviluppo ed a ritardo mentale.

 

In Italia il Ministero della Salute dichiara che l’obesità rappresenta il secondo rischio per la salute dopo il fumo. Con il programma “Guadagnare Salute” si è impegnato a contrastare questo problema di salute pubblica. Quali secondo lei i mezzi più efficaci e l’approccio più giusto?
E’ vero. L’obesità è una malattia che comporta gravi rischi per la salute. Non deve essere considerata, come spesso avviene, solo un problema estetico. Le patologie associate all’obesità sono numerose: diabete, dislipidemie, malattie cardiovascolari (ipertensione, infarto, ictus), diversi tipi di tumori, patologie osteoarticolari e della sfera riproduttiva, insufficienza venosa agli arti inferiori ed altre ancora. Frequenti sono i risvolti psichici dell’obesità, come la depressione, una bassa autostima o la tendenza all’isolamento.
L’obesità ha importanti implicazioni anche sul piano economico e sociale, sia per l’aumento dei costi sanitari che per la perdita di produttività, di guadagni e di vite umane. Nei paesi industrializzati, l’obesità è più diffusa nelle classi sociali disagiate e meno abbienti. Questo aspetto va tenuto presente negli interventi di prevenzione.
Anche se da alcuni anni la lotta al sovrappeso ed all’obesità è diventata uno degli obiettivi prioritari dei piani sanitari di diversi paesi, le misure finora adottate dai vari governi non sono riuscite ad invertire il trend in costante aumento. Recentemente, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto la necessità di adottare una strategia globale per la lotta all’obesità, che preveda un forte impegno dei governi e collaborazioni intersettoriali sia a livello nazionale che internazionale per favorire scelte salutari sia nell’alimentazione che nell’attività fisica. Nel 2006, la Conferenza Ministeriale Europea dell’OMS ha emanato una “Carta Europea” per la lotta all’obesità, sottoscritta dai vari paesi europei.
Con il progetto “Guadagnare Salute – Rendere facili le scelte salutari”, il nostro Ministero della Salute, in linea con le raccomandazioni dell’OMS ha formulato un programma ed indicato le strategie per promuovere scelte alimentari salutari ed attività fisica, oltre che per combattere l’abuso di alcol ed il fumo. Si tratta di un progetto ambizioso, che prevede il coinvolgimento di altri Ministeri, Regioni ed Enti locali, del mondo della scuola e dello sport, del settore privato (ad esempio, le aziende del settore alimentare e della ristorazione collettiva), oltre che di associazioni e società scientifiche. Sarà di fondamentale importanza l’impegno e la capacità del governo di tradurre in azioni i principi e le strategie enunciati nel programma.

 

Negli ultimi anni hanno fatto molto discutere i cosiddetti farmaci anti-obesità che con diversi meccanismi riducono l’assunzione di calorie o l’aumento del consumo energetico favorendo un’importante perdita di peso ma esponendo i pazienti a gravi effetti collaterali. Quale è la sua posizione riguardo alla loro somministrazione?
Attività fisica e cambiamento delle abitudini alimentari sono alla base di qualsiasi intervento per la perdita di peso. In casi selezionati il trattamento farmacologico può essere d’aiuto, sia nella fase del calo ponderale che nel mantenimento, ma non è efficace se non è associato alla dieta ed all’attività fisica. Inoltre, l’efficacia dei vari farmaci, compresi gli inibitori degli endocannabinoidi, non ancora in commercio in Italia, è limitata al periodo di assunzione del farmaco. Alla sospensione si assiste inevitabilmente ad un recupero del peso, se non si è ottenuto un cambiamento dello stile di vita.
Come tutti i farmaci, anche i farmaci per il trattamento dell’obesità hanno controindicazioni ed effetti collaterali, che devono essere attentamente valutati prima di prescriverli. Un altro limite della terapia farmacologia è legato alla durata del trattamento, che non può superare un anno per l’orlistat e due anni per la sibutramina. Orlistat e sibutramina sono gli unici due farmaci per il trattamento dell’obesità attualmente in commercio in Italia.
Come non esiste una dieta miracolosa, non esiste neanche il farmaco miracoloso che fa perdere peso (e soprattutto mantenere la perdita di peso) senza modificare abitudini alimentari e stile di vita. La perdita di peso che si può ottenere con i vari farmaci, inclusi gli inibitori degli endocannabinoidi, non è superiore a quella che si ottiene con un intervento dietetico associato ad attività fisica. Si aggira in media intorno all’8% del peso iniziale in un anno.
Purtroppo, non è facile ottenere un cambiamento stabile delle abitudini alimentari e dello stile di vita. Le abitudini acquisite nel tempo sono radicate e l’ambiente non è favorevole al cambiamento.

 

Quindi quale può essere il trattamento principale di una persona obesa?
La storia del trattamento dell’obesità ci ha insegnato che i singoli tipi di approccio utilizzati in passato, inclusi i vari tipi di diete ipocaloriche, la terapia comportamentale e quella farmacologica possono essere efficaci nel breve termine (6 mesi-1 anno). Purtroppo, però, i risultati a lungo termine (dopo 5 anni) sono deludenti per tutti i tipi di interventi. La maggior parte dei soggetti che ha perso peso, non tutti per fortuna, lo recupera negli anni successivi. Risultati migliori si hanno con trattamenti combinati e soprattutto con follow-up a lungo termine. Non dimentichiamo, infatti, che l’obesità è una malattia cronica e come tutte le malattie croniche richiede terapie e controlli regolari e continui.
L’approccio più efficace per ottenere un cambiamento stabile delle abitudini alimentari e modificare uno stile di vita sedentario è quello di tipo “educativo”, che mira a responsabilizzare il soggetto e ad ottenere la sua collaborazione attiva nel percorso terapeutico. Il percorso educativo è organizzato in modo da favorire l’autogestione dell’alimentazione e dell’attività fisica attraverso il trasferimento di competenze terapeutiche dai curanti ai pazienti. Le tecniche utilizzate includono: l’automonitoraggio dell’alimentazione e dell’attività fisica attraverso il diario, l’autorinforzo, il controllo degli stimoli e la gestione dello stress, il problem solving ed il supporto familiare e sociale.
Oltre alle tecniche comportamentali, può essere importante un supporto psicologico, sia nella fase di motivazione che nel corso del trattamento. Il percorso terapeutico per la perdita di peso è un percorso lungo, che non può esaurirsi in una o due visite, con la consegna di uno schema dietetico e con le raccomandazioni per incrementare l’attività fisica. I soggetti che non sono motivati ad intraprendere un percorso per il cambiamento dello stile di vita hanno un rischio maggiore di recuperare il peso perso e di andare incontro a quella che viene definita “weight cycling syndrome” (o sindrome dello yo-yo). Alcuni studi suggeriscono che le ripetute oscillazioni di peso possono aumentare, anziché ridurre, il rischio cardiovascolare.

 

L’obesità infantile è un fenomeno in costante e preoccupante aumento. Esistono differenze rispetto all’obesità in età adulta per quanto riguarda la patogenesi e le conseguenze?
L’obesità infantile riconosce le stesse cause dell’obesità dell’adulto, cioè un’interazione tra fattori ambientali (alimentazione e sedentarietà) e predisposizione genetica. Le forme di obesità secondaria sono rare, ma devono essere valutate ed escluse nella fase di valutazione diagnostica.
Le abitudini alimentari dei genitori ed il loro stile di vita influenzano molto i bambini. Bambini ed adolescenti, inoltre, sono molto più vulnerabili degli adulti nei confronti dei messaggi pubblicitari.
L’obesità infantile, come quella dell’adulto, è una malattia cronica con gravi conseguenze sia nel breve che nel lungo termine.
L’esplosione nelle ultime decadi dell’obesità infantile ha stravolto alcune delle nostre acquisizioni su determinate patologie. Ad esempio, oggi si riscontrano nei bambini e negli adolescenti obesi quadri di insulinoresistenza e di diabete di tipo II, che un tempo veniva definito “diabete dell’adulto”, proprio perché l’insorgenza di tale malattia era caratteristica dell’età adulta. Nel bambino obeso si possono rilevare segni cutanei di insulinoresistenza, come l’acantosis nigricans, una dermatosi caratterizzata da un’iperpigmentazione di colorito scuro in particolari zone del corpo (regione posteriore del collo, ascelle, inguine). Altre complicanze dell’obesità infantile sono l’ipertensione e le dislipidemie. Come nell’adulto, si possono riscontrare aumentati livelli di transaminasi, legati a quadri di steatosi epatica o di steatoepatite. Un altro aspetto importante è quello delle implicazioni psicologiche dell’obesità, come una scarsa autostima o problemi depressivi. Il bambino e l’adolescente obeso hanno inoltre un elevato rischio di restare obesi anche in età adulta.

 

E in questi casi, quindi, quali sono gli interventi terapeutici più adatti?
Il trattamento dell’obesità infantile richiede necessariamente il coinvolgimento della famiglia. Nei bambini più piccoli, fino a 6-7 anni, l’intervento è rivolto principalmente ai genitori, cui vengono fornite informazioni adeguate sui fabbisogni e sulla corretta alimentazione del bambino, sulle modalità per abituarlo gradualmente a scelte alimentari più sane, sull’importanza di limitare il consumo di cibi e bevande ad elevato contenuto calorico, senza tuttavia demonizzare nessun alimento. Si devono valutare con i genitori le opportunità e le strategie per stimolare gradualmente il bambino a svolgere più attività fisica. Purtroppo, è spesso difficile riuscire a modificare gli stili di vita della famiglia, anche per motivi di tempo, di lavoro e di organizzazione familiare.
Dopo i 6 anni l’intervento è rivolto anche al bambino, con il quale si può stabilire un rapporto di alleanza e di collaborazione. L’efficacia degli interventi per il cambiamento dello stile di vita è maggiore nel bambino che nell’adulto.
L’approccio all’adolescente richiede particolare attenzione agli aspetti psicologici, non trascurando la presenza di eventuali fattori di rischio individuali e familiari per disturbi del comportamento alimentare.
Il trattamento e la gestione dell’obesità nell’infanzia e nell’adolescenza deve essere affidato a personale esperto; interventi non corretti possono comportare rischi anche gravi per lo sviluppo fisico e psicologico. I pediatri hanno un ruolo importante sia nella prevenzione che nel trattamento e, quando necessario, possono indirizzare il bambino o l’adolescente ai centri specialisti.

Pubblicato il:
24-06-2008

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