WinFood - Intervista al Dott. Roberto Menci

Il Dott. Roberto Menci, laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università di Firenze, Specializzato in Clinica Pediatrica e in Chirurgia Pediatrica è stato Titolare del Modulo di Terapia Clinica Nutrizionale dell’Ospedale “A. Meyer” di Firenze dal 1997 al 2002, e Responsabile del Centro di Riferimento Regionale Toscano per la Nutrizione Clinica Pediatrica dal 1999 al 2005,

Inotre è stato Responsabile del Team Nutrizionale dell’Ospedale “A. Meyer” di Firenze dal 1997 al 2002, Direttore del Servizio Nutrizionale dell’Ospedale “A. Meyer” di Firenze dal 2002 al 2005 e Direttore del Team Nutrizionale Pediatrico Regionale dal 2001 al 2005.

Contemporaneamente ha svolto sempre un importante attività di docenza che lo ha visto impegnato come Professore a contratto all'Università di Firenze per l’insegnamento di Nutrizione Clinica Pediatrica per la Scuola di Specializzazione in Pediatria fino al 2009 e per l’insegnamento di Nutrizione Artificiale in Pediatria per il diploma di Laurea in Dietistica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia fino al 2009. E’ stato anche docente in Master di “Nutrizione Artificiale”, Master di “Alimentazione Clinica e Dietetica” dell’Università di Siena e Master su “I disturbi del comportamento alimentare” dell’Università di Firenze.

E’ Membro del Consiglio Direttivo della Sezione Toscana della Società Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (A.D.I.) fino al 2010 e membro di numerose altre associazioni e società scientifiche (S.I.N.P.E., S.I.N.U, E.S.P.E.N., S.I.P., CHILD).

Ha partecipato in qualità di docente, moderatore e relatore a numerosi Corsi di aggiornamento e Convegni su temi di Nutrizione.

E’ autore di numerose pubblicazioni su argomenti di Nutrizione Clinica.

Dottor Menci, da specialista di pediatria ed esperto di nutrizione clinica pediatrica ci può fare un quadro attuale relativamente a sovrappeso e obesità nell’età infantile e adolescenziale?

L’obesità essenziale rappresenta attualmente uno dei più diffusi disturbi dell’accrescimento e della nutrizione che interessa l’età pediatrica ed adolescenziale nei paesi economicamente più sviluppati.

L’obesità infantile è, inoltre, responsabile di circa il 30% dell’obesità dell’età adulta e persiste nell’età adulta in oltre un 80% degli adolescenti. La patogenesi dell’obesità è ancora oggi un fenomeno non del tutto chiarito.

L’obesità è associata, nei bambini e negli adolescenti, con un aumento dei fattori di rischio cardiovascolare, alterazioni endocrine, problemi psicologici, problemi ortopedici, patologie gastrointestinali o epatiche. Tutte queste situazioni patologiche, sempre più comuni tra i pazienti obesi, costituiscono un elevato rischio nella popolazione pediatrica. La familiarità di sovrappeso/obesità è un importante fattore predittivo dello sviluppo di obesità in età adulta, più che il rapporto peso/statura attuale del bambino. Vi sono dei periodi della vita “critici” per lo sviluppo ed il mantenimento di un eccesso ponderale. L’esclusività e la durata dell’allattamento al seno sono state associate inversamente con il rischio di sviluppare obesità nell’infanzia; vi sono infatti evidenze che l’allattamento al seno per almeno quattro mesi rappresenti un fattore protettivo nei riguardi dell’obesità. I possibili meccanismi che favoriscono lo sviluppo di sovrappeso nei bambini allattati artificialmente sono: un aumento della produzione di insulina e di IGF-1, uno scarso autocontrollo dell’apporto energetico.

Anche una dieta iperproteica nel primo anno di vita ed uno svezzamento precoce (introduzione di alimenti solidi diversi dal latte prima del quinto mese) sembrano essere correlati con il successivo sviluppo di obesità. Un altro momento critico per lo sviluppo di obesità è l’adiposity rebound; infatti dopo i primi mesi di vita (quarto-sesto mese), periodo in cui la massa grassa rappresenta circa il 25% del peso corporeo totale, si ha un decremento graduale della massa grassa fino all’età di sei anni quando questa raggiunge la percentuale più bassa; successivamente si ha un nuovo incremento fisiologico della massa grassa (adiposity rebound) fino al termine dello sviluppo puberale. Bambini che presentano un “early adiposity rebound”, ovvero un precoce incremento dell’adiposità prima che sia avvenuta la sua fisiologica riduzione fino alla percentuale minima, hanno un elevato rischio di sviluppare obesità.

L’obesità secondaria (di origine endocrina, neurologica, malformativa) non è molto frequente nei bambini: in più del 90% di essi si tratta dei casi di obesità essenziale. Circa un terzo dei bambini obesi presenta un’obesità progressiva: questi bambini sviluppano obesità precocemente mostrando, appunto, un progressivo incremento ponderale con un allontanamento dai limiti superiori della norma. L’incremento ponderale inizia alla prima infanzia ed aumenta gradualmente; vi è anche una tendenza verso un aumento della massa magra ed un’accelerazione dell’andamento della crescita. La statura finale dei bambini obesi è nella media normale, comunque sembra superiore alla statura bersaglio, ovvero all’altezza attesa in base a quella dei genitori.

La maggior parte dei bambini fortemente sovrappeso soffre di un’obesità reattiva: l’insorgenza dell’obesità è più tardiva, apparentemente in risposta a stress emozionali, la massa magra è normale così come l’andamento della crescita.

In Italia, a livello epidemiologico, com’è la situazione?

L’obesità attualmente è uno degli stati patologici più diffusi, al punto di essere considerata quasi un’epidemia nei paesi industrializzati; ma oggi è presente anche in quelli in via di sviluppo.

Attualmente le persone adulte obese in Italia sono circa quattro milioni, l’incremento stimato dal 1994 è del 25%. I soggetti sovrappeso sono oltre quindici milioni, non registrando però un incremento significativo dal 1994. In termini di prevalenza l’Italia presenta livelli di obesità in linea con i dati registrati negli altri paesi europei, però si mantiene a livelli più bassi per quanto riguarda il solo sovrappeso. Mentre l’obesità colpisce in modo uguale uomini e donne, il sovrappeso è presente nel 42% degli uomini e nel 25,7% delle donne.

Per quanto riguarda l’età infantile, nonostante la carenza di statistiche ufficiali e coerenti a livello europeo, secondo i parametri della International Obesity Taskforce in Europa più di un bambino su tre (circa il 36%) ha problemi di peso. In Europa il sovrappeso in età scolare cresce al ritmo di circa 400.000 casi l’anno; l’Italia è attualmente ai primi posti in Europa per il numero di bambini sovrappeso ed i dati sembrano destinati a peggiorare. Il più alto numero di bambini sovrappeso in Italia riguarda la fascia d’età compresa tra i sette e gli undici anni, la percentuale più alta è soprattutto nel sesso maschile; in particolare nel 2001 tali percentuali sono di circa il 27% per il sesso maschile e del 21% per il sesso femminile, valori, questi, che sono decisamente alti rispetto ad altri paesi europei quali la Francia e la Germania con percentuali più basse (rispettivamente il 19% ed il 14% per entrambi i sessi). Dal 30% al 60% dei casi i bambini obesi mantengono l'eccesso ponderale in età adulta e presentano più frequentemente alterazioni metaboliche e complicanze rispetto all'obesità che si manifesta in età adulta.

L'adulto che è obeso fin dall'età evolutiva avrà un maggior rischio di mortalità e morbilità rispetto ad un suo coetaneo che non era obeso quando in età pediatrica. La probabilità che l’obesità infantile persista anche nell’età adulta aumenta gradualmente da un 20% a quattro anni ad un 80% nell’adolescenza. Parallelamente all’aumento della prevalenza del sovrappeso/obesità in età infantile e nell’adolescenza è aumentata anche la prevalenza del diabete mellito di tipo 2 in queste fasce d’età.

Quali analisi, valutazioni e strumenti sono importanti per il monitoraggio di questa patologia?

Nell’approccio all’obesità infantile risulta fondamentale la valutazione della composizione corporea del bambino o dell’adolescente ed è quindi importante saper scegliere ed applicare le metodiche idonee a valutare la quantità e la distribuzione della massa adiposa.

Lo studio antropometrico costituisce un metodo utile per la monitorizzazione delle variazioni nel tempo della composizione corporea. Seguire nel tempo la variazione dei parametri antropometrici del bambino permette di ottenere informazioni sulla crescita, sul trofismo dei tessuti, sulle alterazioni del peso, sugli indici di adiposità e di muscolatura. Questi dati possono essere utilizzati per la prevenzione dell’eccesso ponderale, nonché per la diagnosi ed il monitoraggio del bambino sovrappeso-obeso.

I parametri antropometrici che permettono, insieme all’esame obiettivo generale, di valutare la composizione corporea del bambino sono:

• peso e statura

• circonferenza cranica e toracica

• circonferenza degli arti

• circonferenza della vita e dei fianchi

• pliche cutanee

A questi vanno aggiunti:

• indice creatinina-altezza

• bioimpedenziometria

Ci può descrivere nel dettaglio come effettuare questo tipo di analisi e quali sono le indicazioni che forniscono?

La rilevazione di peso, statura ed IMC (Indice di Massa Corporea) è la metodica antropometrica più utilizzata, infatti è veloce, semplice e richiede poca esperienza dell’operatore che la esegue. La misurazione del peso dovrebbe essere, preferibilmente, eseguita con bilance a pesi mobili con approssimazione ≤100g. La statura è misurata con lo stadiometro. L’Indice di Massa Corporea (IMC) (o Body Mass Index - BMI) è calcolato attraverso la seguente formula: IMC = peso(kg) / altezza² (m²). I dati antropometrici di peso, statura, indice di massa corporea, nel bambino devono essere riferiti all’età, al sesso ed al periodo di osservazione, questo è possibile attraverso l’utilizzo dei percentili di appartenenza. In tal modo è possibile ottenere indicazioni attendibili sull’assetto somato-ponderale e sulle sue variazioni consentendo una prima, rapida valutazione dello “stato nutrizionale” e degli interventi dietoterapici messi in atto.

Una valutazione basata esclusivamente sulle rilevazioni di peso, altezza con conseguente calcolo dell’IMC risulta incompleta se non, in alcuni casi, addirittura fuorviante; infatti l’IMC è un indice che non permette di valutare la composizione corporea al fine di capire se l’eccesso di massa riguarda effettivamente la sola massa adiposa o anche quella muscolare.

I valori relativi alle aree adipose e muscolari degli arti costituiscono dati basilari per la valutazione della composizione corporea. Il metodo più comunemente utilizzato per la valutazione del grasso corporeo è la plicometria cutanea: questa ha lo scopo di rilevare lo spessore dello strato adiposo sottocutaneo in diversi distretti e si basa sul presupposto che il grasso cutaneo è rappresentativo del grasso corporeo totale. Lo strumento utilizzato è il plicometro di Holtein o quello di Harpander che permette di determinare la plica adiposa sottocutanea. La misurazione delle pliche adipose sottocutanee può essere effettuata in numerose sedi del corpo, solitamente quelle più utilizzate sono:

- la plica tricipitale

- la plica bicipitale

- la plica ascellare media

- la plica sottoscapolare

- la plica sovrailiaca

- la plica mediale della coscia

Lo spessore adiposo può essere messo in relazione con le masse muscolari corrispondenti, per ottenere dati utili sul trofismo tissulare e sui rapporti fra massa grassa e massa magra; a tale scopo sono importanti i valori delle pliche tricipitali, sottoscapolari e sovrailiache.

La plicometria è un metodo difficilmente replicabile poiché la modalità di definizione della plica cutanea dipende dall’interpretazione e dall’esperienza dell’esaminatore. La rilevazione delle pliche adipose è di difficile applicazione nei neonati e nei lattanti.

Le circonferenze corporee permettono una valutazione delle distribuzione del grasso nei vari distretti corporei, se combinate con i dati rilevati con la plicometria e la crescita scheletrica attraverso misurazioni delle circonferenze cranica e toracica. Lo strumento di misurazione è costituito da un metro flessibile ed anelastico che deve aderire alla cute senza comprimere i tessuti sottostanti. Le circonferenze maggiormente utilizzate sono:

- la circonferenza del polso

- la circonferenza del braccio

- la circonferenza della vita

- la circonferenza dei fianchi.

- la circonferenza della coscia.

A partire da una plica e dalla circonferenza corrispondente di un arto è possibile calcolare la aree muscolo-adipose dell’arto stesso; le circonferenze muscolari del braccio e della coscia permettono una valutazione indiretta, sia pure approssimativa, della massa cellulare muscolare dell’organismo. Calcolando con un opportuna formula le aree sagittali del braccio, sarà poi possibile ottenere e comparare l’area adiposa e quella muscolare.

È bene sottolineare che i dati rilevati con la plicometria non hanno un valore assoluto per la determinazione della composizione corporea, ma traggono valore dal loro confronto con successive misurazioni. Le circonferenze e le pliche possono essere misurate, naturalmente, da entrambi i lati del corpo: attualmente viene considerato opportuno scegliere il lato non dominante del soggetto.

La bioimpedenziometria corporea o BIA (Body Impedance Analysis) invece è una tecnica

che, tramite l’utilizzazione di un impedenziometro, consente il rilevamento di dati importantissimi per la valutazione della composizione corporea, non rilevabili con altre metodiche. Questo apparecchio permette di misurare la “bioimpedenza” attraverso l’applicazione transcutanea di corrente elettrica alternata che trova la resistenza nei liquidi intra- ed extracellulari e la reattanza nella membrana cellulare. Lo strumento consente di rilevare la composizione corporea in modo rapido e non invasivo.

L’esame consente di rilevare una serie di dati sulla composizione corporea (valutazione della massa magra e della massa grassa e loro rapporto, distinzione tra massa non grassa e massa cellulare metabolicamente attiva (massa muscolare), distrettualità del tessuto adiposo, valutazione dell’acqua corporea totale, calcolo dell’acqua intracellulare ed extracellulare, calcolo del sodio e del potassio corporei), indispensabili per una precisa valutazione dello stato nutrizionale e dell’efficacia del trattamento nutrizionale.

Infine l’indice creatinina/altezza esprime la percentuale di massa muscolare magra del paziente (poiché l’escrezione urinaria di creatinina nelle ventiquattro ore risulta proporzionale alla massa magra) rispetto a quella di un soggetto della stessa altezza e dello stesso sesso valutato come riferimento.

L'indice creatinina/altezza comunque trova limitazioni nell'infanzia sia per la difficoltà di raccogliere con precisione le urine delle ventiquattro ore, sia per la mancanza di dati standard con i quali confrontare quelli ottenuti.

A questo punto un’ultima domanda: quali sono le terapie e i trattamenti migliori per prevenire e curare l’obesità e le relative complicanze?

Il trattamento mirato al controllo del peso in età evolutiva deve “incidere positivamente ed in modo persistente su alimentazione, comportamento ad attività fisica del bambino” (come indica la SINUPE) quindi necessariamente deve essere previsto un intervento su tutti e tre questi livelli.

Gli obiettivi della terapia dietetica possono essere così sintetizzati:

- riduzione del sovrappeso con riduzione della massa grassa ed il raggiungimento di un equilibrio tra la spesa energetica e l’introito calorico (questo sarà possibile attraverso un aumento dell’attività fisica e la modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari e scelta di alimenti capaci di indurre sazietà).

- mantenimento della massa magra, ovvero della massa muscolare, compartimento corporeo metabolicamente attivo, in grado di incidere positivamente sulla spesa energetica totale attraverso un aumento del metabolismo basale.

- ottenimento di ritmi di accrescimento adeguati, questo permetterà il raggiungimento ed il mantenimento, una volta ottenuto, di un rapporto corretto peso-statura.

- corretta nutrizione con apporti di nutrienti adeguati ai fabbisogni, ovvero una quantità di calorie e nutrienti tali da assicurare al bambino un buono stato di salute e garantire un accrescimento confacente al suo potenziale genetico ed alla sua età.

Il trattamento dovrà essere indirizzato, nel bambino obeso, anche alla prevenzione delle complicanze dell’obesità stessa.

Il trattamento del bambino con eccesso ponderale deve essere necessariamente differenziato in funzione dell’età e del grado di sovrappeso. Nel bambino di età inferiore ai sette-otto anni, a meno che non siano già presenti le complicanze dell’obesità, l’obiettivo fondamentale non è la perdita di peso ma il mantenimento del peso attuale, evitando un aumento ponderale, in modo che l’accrescimento staturale migliori il rapporto peso-statura e quindi riduca l’adiposità relativa. Nel bambino di età superiore ai sette-otto anni, la perdita di peso è indicata qualora questo presenti un IMC superiore al 97° percentile per sesso ed età o siano presenti delle complicanze tali da rendere necessario un più rapido decremento dell’adiposità.

Seguendo le “Linee Guida Italiane Obesità 1999” l’intervento sul bambino in eccesso ponderale deve prevedere modificazioni del comportamento alimentare e dell’attività fisica del bambino, andando ad agire direttamente sulla famiglia, e contemporaneamente potrà prevedere modificazioni ambientali che agiscano in modo indiretto sul bambino. Il primo approccio è caratterizzato principalmente da interventi a carattere educativo indirizzati a tutta la famiglia ed ha come finalità quella di far acquisire al bambino la capacità di evitare un’eccessiva assunzione di cibo, scegliere cibi meno grassi, essere fisicamente più attivo. Il secondo approccio prevede, invece, un coinvolgimento attivo dei genitori mirato ad un controllo di quest’ultimi dell’ambiente in cui vivono i propri figli (alimenti disponibili in casa, attività svolte nel tempo libero, svolgimento attività sportive organizzate, tempo passato davanti alla televisione).

Infatti per ottenere un risultato corretto e duraturo il programma terapeutico deve riuscire a correggere le abitudini nutrizionali errate e migliorare lo stile di vita del bambino e della sua famiglia; il presupposto fondamentale è, quindi, il coinvolgimento e la collaborazione di tutta la famiglia.

Le componenti di base sono quindi costituite da:

1. cambiamenti nella dieta del bambino.

2. programmi di esercizio fisico.

3. training della famiglia (gli effetti di questo possono persistere per dieci anni dopo il trattamento).

Negli adolescenti sembra esserci un miglior risultato con un trattamento individuale, al contrario di quanto accade nei bambini più piccoli, maggiormente dipendenti dalla famiglia.

Tenendo conto che l’educazione alimentare deve rappresentare lo strumento cardine per la riduzione del peso nel bambino, gli interventi dietetici applicabili sono essenzialmente due:

1. educazione alimentare verso una dieta bilanciata normocalorica

2. dieta ipocalorica bilanciata.

Il primo intervento è indirizzato a bambini di età inferiore agli otto anni, a bambini di età superiore agli otto anni con eccesso ponderale lieve o moderato, in assenza di complicanze associate, a bambini di età superiore agli otto anni la cui alimentazione abituale risulti ipercalorica. Il secondo intervento, che rispetto al primo si prefigge una riduzione del sovrappeso in un periodo relativamente più breve, è indirizzato a bambini di età superiore a otto anni con obesità di grado medio-elevato o con eventuale presenza di complicanze.